Sumario: Se obliga la empresa de medicina prepaga a cubrir en un 85%, una cirugía cuya cobertura no se encontraba dentro de las prestaciones contractualmente pactadas, estableciendo la teoría del esfuerzo compartido mediante el cual el 15% de los costos serán a cargo del actor.

Sumarios:
El contrato de medicina prepaga puede caracterizarse como aquél en virtud del cual una empresa especializada se obliga a prestar el servicio de asistencia médica —con los alcances que se convengan— a una persona o grupo de personas mediante el pago periódico (generalmente mensual) de una suma de dinero.
El contrato de medicina prepaga es atípico, innominado, bilateral, oneroso, consensual, no formal y de tracto sucesivo.
Contratar servicios médicos por el sistema prepago implica acordar un contrato con cláusulas predispuestas lo que equivale a hablar de un contrato por adhesión puesto que la empresa ofrece a los potenciales afiliados un contrato con cláusulas predispuestas que ellos pueden aceptar o no, pero que no pueden modificar ni negociar.
Las empresas de medicina prepaga, en tanto tienden a proteger las garantías constitucionales a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas adquieren un compromiso social con sus usuarios que obsta a que, sin más, puedan desconocer un contrato, son consecuencia de contrariar su propio objeto, que debe efectivamente asegurar a los beneficiarios las coberturas tanto pactadas como legalmente establecidas.
Las relaciones jurídicas que derivan de la contratación médica prepaga rebasan el ámbito del derecho privado y se proyectan con fuerza creciente en la satisfacción de necesidades comunitarias que comprometen el orden público y social.
Las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deben cubrir, como mínimo, las mismas prestaciones que resulten obligatorias para las obras sociales. Y esto último comprende las prestaciones que, con dicho carácter obligatorio, establezca y actualice periódicamente la autoridad de aplicación en ejercicio de la facultad que le confiere el art. 28 de la ley 23.661.
Las empresas de medicina prepaga, al margen de las prestaciones contractuales, están obligadas en el Programa Médico Obligatorio, susceptible de ser actualizado periódicamente por la autoridad de aplicación, según lo previsto en el art. 28 de la ley 23.661. Y tal actualización se impone y no puede ser de otra manera en razón de la constante evolución que sufren las ciencias y en particular la medicina.
La circunstancia de que un tratamiento no estuviere incluido dentro del Programa Médico Obligatorio no es un obstáculo para que la empresa demandada deba hacerse cargo de su costo pues más allá de los límites contractuales y de la autonomía de voluntad de las partes hay intereses superiores en juego que merecen y deben ser protegidos y claro está, entre ellos el derecho a la salud.

Partes: Laporta, Luis Alberto c/ Omint S.A. s/amparo

Fallo: ACUERDO N°3 En la ciudad de Rosario, a los 3 días de febrero de dos mil quince, reuniéronse en Acuerdo los Jueces de la Sala Cuarta de la Cámara de Apelación en lo Civil y Comercial de Rosario Doctores Jorge W. Peyrano, Edgar J. Baracat y Avelino J. Rodil para dictar pronunciamiento en los autos caratulados: "LAPORTA, LUIS ALBERTO c. OMINT S.A. s. AMPARO". Expte N° 293/2014 venidos del Juzgado de Primera Instancia de Distrito en lo Civil y Comercial de la 16 Nominación de Rosario, en apelación de la sentencia n° 325/14 obrante a fs. 49/54.
Habiéndose efectuado el estudio de la causa se resuelve plantear las siguientes cuestiones:
1°) ES JUSTA LA SENTENCIA APELADA?
2°) QUE PRONUNCIAMIENTO CORRESPONDE DICTAR?
A la primera cuestión dijo el Juez Doctor Peyrano: Que contra la sentencia dictada por el a quo a fs. 49/54 que fallara: "1) Rechazar la acción instaurada. 2) Costas por su orden (art. 17 ley 10.456)" se alza la vencida interponiendo recurso de apelación (fs. 55/9).
Que al señalar las disconformidades contra la sentencia dictada por el a quo, la apelante se agravia por haber considerado el juez a quo que: 1) el actor no ha invocado y acreditado que la vía procesal elegida sea la única idónea para el logro de las pretensiones esgrimidas; 2) se trata de una simple afirmación no probada que el tratamiento pretendido constituye el único procedimiento para la patología que presenta la actora; 3) el PMO constituye un piso de prestaciones que las empresas de medicina prepaga deben respetar y como principio general no corresponde exigirle otras que no se encuentren allí comprendidas y 4) las costas se imponen por su orden.
Que con respecto al agravio primero de orden cabe señalar que una visión un tanto formalista de la acción de amparo podría llevar a compartir los fundamentos esgrimidos por el juez a quo. Sin embargo, no cabe ninguna duda que si en algún tipo de cuestiones se justifica un trámite rápido y expeditivo, es en aquellas en donde se encuentra en juego el derecho a la vida, la salud y a la integridad físico-psíquica de las personas. Tanto la jurisprudencia, a partir de la Corte Suprema de Justicia de la Nación (JA 2001-I-464; JA 2002-II-425; LL 2001-B-123) y otros tribunales inferiores; como así también la doctrina (Bidart Campos, Germán; "El derecho a la salud y al amparo", en LL 1997-B-297. Saux, Edgardo; "El derecho constitucional a la vida y la salud y la acción de amparo" en JA 2003-III-1434); reiteradamente han admitido esta vía especial para atender esta problemática destacándose siempre la normativa constitucional que se encuentra en juego, art. 72 inc. 22 y 23 CN con los tratados internacionales asumidos por nuestro país; y arts. 7, 9 y 21 de la CP Santa Fe.
Que cabe memorar que el contrato de medicina prepaga puede caracterizarse como aquél en virtud del cual una empresa especializada se obliga a prestar el servicio de asistencia médica —con los alcances que se convengan— a una persona o grupo de personas mediante el pago periódico (generalmente mensual) de una suma de dinero. Puede afirmarse que se trata de un contrato atípico, innominado, bilateral, oneroso, consensual, no formal y de tracto sucesivo. ("El contrato de medicina prepaga", por Dante Cracogna, Nota a Fallo, ED, 174-243.).
Que la jurisprudencia ha dicho que contratar servicios médicos por el sistema prepago implica acordar un contrato con cláusulas predispuestas lo que equivale a hablar de un contrato por adhesión (Conf. Cracogna, ob. cit. ED. 174-243) puesto que la empresa ofrece a los potenciales afiliados un contrato con cláusulas predispuestas que ellos pueden aceptar o no, pero que no pueden modificar ni negociar. A lo sumo pueden elegir entre varios planes diferentes pero todos ellos propuestos por la empresa. No puede cuestionarse sin embargo, que dado que el poder negociador de ambas partes es diferente, se advierten desigualdades en la relación contractual capaces de ocasionar perjuicios a la parte más débil en la relación negocial, esto es al adherente.
Quizás una de las notas más importantes de este contrato está dada por las particularidades del sistema en el que la relación se inserta. "Y es que no debe olvidarse que si bien a la actividad que asumen las empresas de medicina prepaga atañe esa índole (arts. 7° y 8°, inc. 5°, Cód. de Comercio), en tanto ellas tienden a proteger las garantías constitucionales a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas (v. arts. 3°, "Declaración Universal de los Derechos Humanos"; 4° y 5° de la "Convención Americana sobre Derechos Humanos" y 42 y 75, inc. 22, Ley Fundamental), también adquieren un compromiso social con sus usuarios que obsta a que, sin más, puedan desconocer un contrato, so consecuencia de contrariar su propio objeto, que debe efectivamente asegurar a los beneficiarios las coberturas tanto pactadas como legalmente establecidas (v. art. 1°, ley 24.754) (Dictamen del Procurador General de la Nación, compartidos por la Corte; Fallos: 324:677)".
Que ha dicho la Corte Suprema de Justicia de la Nación "Que corresponde recordar que la vida es el primer derecho de la persona humana reconocido y protegido por la Ley Fundamental (Fallos: 310:112; 312:1953 y 320:1294) y que, en tanto eje y centro de todo sistema jurídico, es inviolable y constituye un valor fundamental (Fallos: 316: 479 y 324:3569). Así este Tribunal ha puntualizado que la preservación de la salud integra el derecho a la vida, por lo que existe una obligación impostergable de las autoridades públicas de garantizarla con acciones positivas (Fallos: 321:1684; 323:1339; 324:3569 y 326:4931). Al proteger la salud, no estamos sino protegiendo el principal derecho de toda persona, es decir el "derecho a su vida", la que por otra parte debe ser digna.
Que como sostuvo la CSJN "Que los tratados internacionales con jerarquía constitucional contienen cláusulas específicas que resguardan la vida y la salud, según surge del art. VII de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, del art. 25, inc. 2° de la Declaración Americana de los Derechos Humanos, de los arts. 4° inc. 1 ° e inc. 2° de la Convención Americana de Derechos Humanos -Pacto de San José de Costa Rica—, del art. 24, inc. 1 °, del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos, y del art. 10, inc. 3° del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (Fallos: 323:322. Fallos: 332:134)".
Que es por lo expuesto que no puede soslayarse la función social del contrato de medicina prepaga; función que se vincula con la importancia de los bienes en juego como son los relacionados con la salud de las personas, protegida por la Constitución Nacional en sus Arts. 33, 42 párrafo primero, 75 inc. 22 y arts. 3° de la "Declaración Universal de los Derechos Humanos"; 4° y 5° de la "Convención Americana sobre Derechos Humanos". Por tanto, las relaciones jurídicas que derivan de este tipo de contratación médica rebasan el ámbito del derecho privado y se proyectan con fuerza creciente en la satisfacción de necesidades comunitarias que comprometen el orden público y social (CNCiv., Sala D, ED 86-511). La actividad que asume este tipo de empresas tiende a proteger garantías constitucionales e importa un compromiso social con sus contratantes. En tales condiciones, por encontrarse en juego el valor más preciado del ser humano, que es la propia vida, como así también el innegable derecho a obtener una amplia y completa asistencia sanitaria es misión de los jueces extremar el cuidado en el análisis de este tipo de cuestiones a fin de que no se comprometa la vida o la integridad física de los beneficiarios.
Que de la interpretación armónica del plexo normativo citado y de las disposiciones específicas que rigen la materia debe concluirse que las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deben cubrir, como mínimo, las mismas prestaciones que resulten obligatorias para las obras sociales. Y esto último comprende las prestaciones que, con dicho carácter obligatorio, establezca y actualice periódicamente la autoridad de aplicación en ejercicio de la facultad que le confiere el art. 28 de la ley 23.661. Estas entidades, al margen de las prestaciones contractuales, están obligadas en el Programa Médico Obligatorio, susceptible de ser actualizado periódicamente por la autoridad de aplicación, según lo previsto en el art. 28 de la ley 23.661. Y tal actualización se impone y no puede ser de otra manera en razón de la constante evolución que sufren las ciencias y en particular la medicina.
Que por tanto, la circunstancia de que el tratamiento en cuestión no estuviere incluido dentro del Programa Médico Obligatorio no es un obstáculo para que la empresa demandada deba hacerse cargo de su costo pues más allá de los límites contractuales y de la autonomía de voluntad de las partes hay intereses superiores en juego que merecen y deben ser protegidos y claro está, entre ellos el derecho a la salud, con lo que el agravio en tal sentido debe ser desestimado. Es que la circunstancia de que la cirugía en cuestión no esté expresamente incluida dentro de la nómina de prestaciones correspondientes a la PMO, no resultan óbices a la procedencia de la acción de amparo, en la medida en que dichas prestaciones del Programa Médico Obligatorio no constituyen un elenco cerrado e insusceptible de ser modificado en el tiempo o adecuado en el caso ante la evidencia judicializada del riesgo de vida del paciente (conf. CSJN, 28.8.07, "Cambiaso Péres de Nealón, Celia M.A. y otros c/ Centro de Educación Médica e Investigaciones Médicas", comentado por Jorge M. Galdós bajo el título "La salud y los bienes sociales constitucionales", LL 2008-B-301).
Que, empero, propicio una solución final que -al menos en alguna medida- pondere que cuando la parte que ejercita el derecho a la salud y que reclama su tutela no sea un sujeto totalmente carente de recursos y que, por el contrario, posee una actividad laboral estable y computable, deba contribuir económicamente a solventar el costo de fármacos y de tratamientos y/o procedimientos médicos "atípicos". Ello encuentra aval y justificación en el principio de Equidad denominado del "esfuerzo compartido" y que ya ha sido objeto de aplicación jurisprudencial en una hipótesis que presenta puntos de contacto con el sub iudice (conf. el caso "Bello" de la Cámara Federal de Córdoba y su comentario -que lleva por título "La tutela anticipada de urgencia frente a destinatarios con responsabilidades mancomunadas" por Jorge W. Peyrano- en Doctrina Judicial del 18-4-2012. Dicho principio -que concede operatividad al concepto de Equidad que impregna muchos sectores del ordenamiento jurídico nacional ("La Equidad en la función judicial", por Lorenzo Gardella, en Revista de Estudios Procesales, N° 25, pág. 47 y sgtes.) -determina que cuando se está ante una suerte de mal común (en la especie, el costo económico de lo que reclama la actora), las circunstancias del caso puedan aconsejar que se distribuya aquel entre los involucrados, de modo igualitario o desparejo ("La pretensión distributiva del esfuerzo compartido. Análisis provisorio de aspectos procesales de la pesificación", por Jorge W. Peyrano en "Efectos de la emergencia económica en las relaciones jurídicas, Bs. As. 2002, editorial Nova Tesis, pág. 23 y 32). En igual sentido se ha expedido esta Sala en el precedente recaido en autos "VILLALVA, GUSTAVO MARCELO c. OMINT S.A. s. MEDIDA AUTOSATISFACTIVA". Expte N° 173/2012.
Que así las cosas y habida cuenta de que la propia demandante señala que se trata de una trabajador en relación de dependencia y valorando, además, que el sub lite viene a constituir una suerte de recupero de lo ya abonado por el requirente lo que viene a confirmar su solvencia (al menos, relativa), estimo que resulta justo y equitativo distribuir el costo económico de la cirugía en danza de la siguiente manera: un 85% a cargo de Omint S.A. y un 15% al actor. Así voto
A la misma cuestión dijo el Juez Doctor Baracat: De acuerdo con lo expuesto por el Juez preopinante, voto en igual sentido.
A la segunda cuestión, continuó diciendo el Juez Doctor Peyrano: Que de acuerdo al resultado de la votación que antecede corresponde revocar la sentencia alzada y hacer lugar al amparo intentado en la forma indicada en la cuestión anterior, imponiendo las costas de ambas instancias en el siguiente modo: el 85% a cargo de la demandada apelante y el 15% restante a cargo de la actora. Así voto.
A la misma cuestión dijo el Juez Doctor Baracat: El pronunciamiento que corresponde dictar en los presentes es el que formula el Doctor Peyrano. En tal sentido doy mi voto.
Con lo que terminó el Acuerdo y atento a los fundamentos y conclusiones del mismo LA SALA CUARTA DE LA CÁMARA DE APELACIÓN EN LO CIVIL Y COMERCIAL RESUELVE: 1) Revocar la sentencia alzada, haciendo lugar a la presente acción de amparo; 2) Imponer las costas de ambas instancias del siguiente modo: el 85% a cargo de la demandada apelante y el 15% restante a cargo de la actora. El Juez Doctor Rodil habiendo tomado conocimiento de los autos, invoca la aplicabilidad al caso de lo dispuesto por el artículo 26, primera parte, ley 10.160. Insértese, y hágase saber. (AUTOS: "LAPORTA, LUIS ALBERTO c. OMINT S.A. s. AMPARO". Expte N° 293/2014)
JORGE W. PEYRANO
EDGAR J. BARACAT
AVELINO J. RODIL
(Art. 26, ley 10.160)